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Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz

Die Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz sind an das Vorliegen bestimmter Voraussetzungen geknüpft, die sich unter anderem aus dem Sozialgesetzbuch (SGB XI), den Pflegebedürftigkeits-Richtlinien und den Begutachtungs-Richtlinien ergeben. Bei der Feststellung des Grades der Pflegebedürftigkeit genügt nicht die Diagnose einer Erkrankung oder die Feststellung einer Behinderung. Vielmehr muss der MDK feststellen, ob diagnostizierte Erkrankungen oder Behinderungen eine Pflegebedürftigkeit auslösen, die den Pflegestufen I, II oder III entspricht.

Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der haus-wirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Dabei muss der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt bei der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten, bei der Pflegestufe II mindestens 3 Stunden und bei der Pflegestufe III mindestens 5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege (beispielsweise Hilfen bei der Körperpflege, bei der Ernährung und bei der Mobilität) bei der Pflegestufe I mehr als 45 Minuten, bei der Pflegestufe II mindestens 2 Stunden und bei der Pflegestufe III mindestens 4 Stunden entfallen müssen.

Die Pflegekasse informiert die Versicherten in einem Bescheid über das Ergebnis der Prüfung durch den MDK. Sofern Sie sich mit der Entscheidung Ihrer Pflegekasse nicht einverstanden erklären können, besteht die Möglichkeit, Widerspruch zu erheben. Bitte setzen Sie sich in diesem Falle direkt mit Ihrer Pflegekasse in Verbindung. Der MDK selbst kann nur im Auftrag der Pflegekassen tätig werden.

Leistungen der Pflegeversicherung

Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe) oder auf Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen.

Die Pflegesachleistung, die durch Pflegeeinsätze von ambulanten Pflegediensten (Sozialstationen) erbracht wird, beträgt z. Z. je Kalendermonat in der

Pflegestufe I 440 €, ab 01.01.2012 450 €
Pflegestufe II 1040 €, ab 01.01.2012 1040 €
Pflegestufe III 1.510 €, ab 01.01.2012 1.550 €
sog. "Härtefälle" 1.918 € (bei außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand)

Alternativ besteht die Möglichkeit, ein Pflegegeld zu erhalten, wenn der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld seine Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellen kann. Das Pflegegeld beträgt z. Z. je Kalendermonat in der

Pflegestufe I 225 €, ab 01.01.2012 235 €
Pflegestufe II 430 €, ab 01.01.2012 440 €
Pflegestufe III 685 €, ab 01.01.2012 700 €

Eine Kombination aus Geld und Sachleistung (Kombileistung) ist möglich. Zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von bis zu 2.400 € je Kalenderjahr können im Rahmen der häuslichen Pflege in Anspruch genommen werden (niedrigschwellige Betreuungsangebote), wenn ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung festgestellt wurde. Hier gibt es Angebote von Betreuungsgruppen für Menschen mit demenziellen Erkrankungen, Helferinnen und Helfer zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger, Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Ein-zelbetreuung durch fachlich geschulte Helferinnen und Helfer.

Darüber hinaus können Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (Umbaumaßnahmen bis 2.557 €), Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtlich Pflegende gewährt werden.

Aber nicht nur die Situation der Pflegebedürftigen hat sich durch die Einführung der Pflegeversicherung verbessert, auch pflegende Angehörige oder pflegende Nachbarn und Freunde können gegebenenfalls Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson aus der Pflegeversicherung erhalten. So entrichtet die Pflegekasse für die Pflegeperson Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, wenn diese regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung stellt im Einzelfall fest, ob und in welchem zeitlichen Umfang häusliche Pflege durch eine Pflegeperson erforderlich ist. Während der pflegerischen Tätigkeit sind die Pflegepersonen in den Versicherungsschutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen.

Der Leistungsrahmen der Pflegeversicherung umfasst auch Angebote der Verhinderungs oder Kurzzeitpflege sowie der Tages oder Nachtpflege (teilstationäre Pflege).

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Pflegeinrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Beson-derheit des Einzelfalles nicht in Betracht kommt.

Der überwiegende Wunsch von pflegebedürftigen Menschen ist es jedoch, so lange wie möglich in der vertrauten Umgebung zu Hause leben zu können. Gemäß dem Grundsatz "ambulant vor stationär" sollten daher bei drohender oder festgestellter Pflegebedürftigkeit zuerst Angebote der häuslichen und teilstationären Pflege geprüft werden, ehe eine stationäre Pflege in Erwägung gezogen wird. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Pflegekassen beraten Sie in dieser Angelegenheit; ebenso die Fachkräfte der Kommunen.

Im Rahmen der vollstationären Pflege übernimmt die Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu den im Gesetz genannten Höchstbeträgen, nicht jedoch die Kosten für Unterkunft und Verpflegung und eine eventuelle Investitionskostenumlage. Ist Pflegebedürftigen die Übernahme ungedeckter Restkosten nicht möglich, kommen eventuell Leistungen der Sozialhilfe (SGB XII) in Frage.
Die Sozialhilfe als staatliche Hilfe tritt aber nur ein, wenn und soweit die Selbsthilfe und die Hilfe Dritter nicht ausreicht. Als Hilfe Dritter zählen auch die Leistungen auf Grund einer gesetzlichen oder vertraglichen Unterhaltspflicht. Eine Unterhaltsverpflichtung der Kinder gegenüber ihren Eltern ergibt sich grundsätzlich aus § 1601 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Demnach sind Verwandte in gerader Linie verpflichtet, einander Unterhalt zu gewähren.

Das Sozialamt der zuständigen Kommune ermittelt in jedem Fall, ob ein Hilfe Suchender statt der Sozialhilfe vom Staat nicht Unterhalt von unterhaltspflichtigen Angehörigen zu bekommen hätte. Die Ansprüche auf Unterhaltszahlung gehen Kraft Gesetz in diesen Fällen bis zur Höhe der geleisteten Aufwendungen auf das Sozialamt über. Dies geschieht nur dann, wenn die Unterhaltspflichtigen zur Erstattung der geleisteten Hilfe in der Lage sind. In vielen Fällen leistet das Sozialamt zunächst "vor", und fordert das Geld dann von den Unterhaltspflichtigen zurück. Ob im jeweiligen Fall eine konkrete Verpflichtung besteht, Unterhalt zu zahlen, kann jedoch nur durch eine individuelle Prüfung des zuständigen Sozialhilfeträgers erfolgen.

Im Rahmen der vollstationären Pflege gewährt die zz. Pflegekasse für Pflegebedürftige

der Pflegestufe I 1.023 €
der Pflegestufe II 1.279 €
der Pflegestufe III 1.510 €, ab 01.01.2012 1.550 €
sog. Härtefälle 1.825 €, ab 01.01.2012 1.918 €

Welche Leistungen im Einzelfall in Betracht kommen, prüft die zuständige Pflegekasse sowie hinsichtlich der nicht gedeckten Restkosten der zuständige Sozialhilfeträger.

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